COUMADIN®

Principio Activo: warfarina,
Acción Terapéutica: Anticoagulantes orales y heparinas

Cada comprimido contiene: x 1 mg: Warfarina sódica cristalina 1,00 mg. Excipientes: D&C rojo N° 6 laca de bario 0,40 mg, Lactosa anhidra 212,03mg, Almidón de tapioca pregelatinizado 5,00 mg, Estearato de magnesio 2,55 mg. Cada comprimido contiene: x 5 mg: Warfarina sódica cristalina 5,00 mg. Excipientes: FD&C amarillo N° 6 laca de aluminio 0,35 mg, Lactosa anhidra 208,05 mg, Almidón de tapioca pregelatinizado 5,00 mg, Estearato de magnesio 2,55 mg.

Para uso oral, comprimidos con una sola ranura y en la misma cara impresa numéricamente la concentración superpuesta y la palabra "COUMADIN". La cara opuesta lisa. La concentración y los colores son los siguientes: 1 mg, rosado; 5 mg, durazno. COUMADIN se presenta en envases conteniendo 30 comprimidos de 1 mg y 5 mg.

COUMADIN está indicado para: La profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa y su extensión, la embolia pulmonar (EP). La profilaxis y el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas con la fibrilación auricular (FA) y/o el reemplazo de válvulas cardíacas. La reducción del riesgo de muerte, recurrencia del infarto de miocardio (IM) y eventos tromboembólicos, tales como accidente cerebrovascular o embolia sistémica tras un infarto de miocardio. Limitaciones de uso: COUMADIN no tiene efecto directo sobre un trombo establecido, ni revierte el daño tisular isquémico. Sin embargo, una vez que se ha producido un trombo, los objetivos del tratamiento anticoagulante son prevenir una mayor extensión del coágulo formado y prevenir las complicaciones tromboembólicas secundarias que pueden causar secuelas serias y posiblemente fatales.

Dosificación individualizada: La dosificación y la administración de COUMADIN debe ser individualizada para cada paciente de acuerdo con la respuesta del RIN del paciente al fármaco. La dosis se debe ajustar sobre la base del RIN del paciente y la afección tratada. Consultar los últimos lineamientos de práctica clínica basados en evidencia del Colegio Estadounidense de Cardiólogos (ACCP) para ayudar en la determinación de la duración y la intensidad de la anticoagulación con COUMADIN [véase Referencias]. Rangos y duraciones recomendadas del RIN para indicaciones individuales: Un RIN de más de 4,0 no parece proporcionar un beneficio terapéutico adicional en la mayoría de los pacientes y se asocia con un mayor riesgo de hemorragia. Tromboembolia venosa (incluidas trombosis venosa profunda [TVP] y embolia pulmonar [EP]): Ajustar la dosis de warfarina para mantener un RIN de 2,5 (rango del RIN: 2,0-3,0) para todas las duraciones del tratamiento. La duración del tratamiento se basa en la indicación, de la siguiente manera: Para los pacientes con un episodio de TVP o EP resultante de un factor de riesgo transitorio (reversible), se recomienda el tratamiento con warfarina durante 3 meses. Para los pacientes con un episodio de TVP o EP no provocado, se recomienda el tratamiento con warfarina durante al menos 3 meses. Luego de 3 meses de terapia, evaluar la relación riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo para el paciente individual. Para los pacientes con dos episodios de TVP o EP no provocados, se recomienda el tratamiento a largo plazo con warfarina. Para los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante a largo plazo, se debe volver a evaluar periódicamente la relación riesgo-beneficio de continuar con dicho tratamiento en el paciente individual. Fibrilación auricular (FA): En pacientes con FA no valvular, anticoagular con warfarina hasta lograr un RIN de 2,5 (rango: 2,0-3,0). La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA no valvular persistente o paroxística y con un alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (es decir, aquellos casos que presentan cualquiera de las siguientes características: ataque isquémico previo, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica, o 2 de los siguientes factores de riesgo: edad mayor a 75 años, función sistólica del ventrículo izquierdo moderada o gravemente deteriorada, y/o insuficiencia cardíaca, antecedentes de hipertensión, o diabetes mellitus). La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA no valvular persistente o paroxística y con un riesgo intermedio de accidente cerebrovascular isquémico (es decir, aquellos casos que presentan 1 de los siguientes factores de riesgo: edad mayor a 75 años, función sistólica del ventrículo izquierdo moderada o gravemente deteriorada, y/o insuficiencia cardíaca, antecedentes de hipertensión, o diabetes mellitus). La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA y estenosis mitral. La anticoagulación a largo plazo con warfarina está recomendada en pacientes con FA y válvulas cardíacas protésicas; se puede aumentar el RIN y agregar aspirina según el tipo de válvula y su posición, y según los factores del paciente. Válvulas cardíacas mecánicas y bioprotésicas: Para los pacientes con una válvula mecánica bileaflet o una válvula de disco pivotante Medtronic Hall (Minneapolis, MN) en posición aórtica que se encuentran en ritmo sinusal y no presentan agrandamiento de la aurícula izquierda, se recomienda el tratamiento con warfarina hasta lograr un RIN de 2,5 (rango: 2,0-3,0). Para los pacientes con válvulas de disco pivotante y válvulas mecánicas bileaflet en posición mitral, se recomienda el tratamiento con warfarina hasta lograr un RIN de 3,0 (rango: 2,5-3,5). Para los pacientes con válvulas de bola o jaula, se recomienda el tratamiento con warfarina hasta lograr un RIN de 3,0 (rango: 2,5-3,5). Para los pacientes con válvulas bioprotésicas en posición mitral, se recomienda el tratamiento con warfarina hasta lograr un RIN de 2,5 (rango: 2,0-3,0) durante los primeros 3 meses luego de la colocación de la válvula. Si existen factores de riesgo adicionales de tromboembolia (FA, tromboembolia previa, disfunción ventricular izquierda), se recomienda un RIN de 2,5 (rango: 2,0-3,0). Post-infarto de miocardio: Para los pacientes de alto riesgo con IM (por ejemplo, pacientes con un importante IM anterior, pacientes con insuficiencia cardíaca significativa, pacientes con trombos intracardíacos visibles en la ecocardiografía transtorácica, pacientes con FA y pacientes con antecedentes de eventos tromboembólicos), se recomienda una terapia combinada de moderada intensidad (RIN 2,0-3,0) con warfarina más una dosis baja de aspirina (?100 mg/día) durante al menos 3 meses luego del IM. Embolia sistémica recurrente y otras indicaciones: El tratamiento anticoagulante oral con warfarina no ha sido evaluado a fondo en ensayos clínicos en pacientes con enfermedad valvular asociada con fibrilación auricular, pacientes con estenosis mitral y pacientes con embolia sistémica recurrente de etiología desconocida. Sin embargo, se puede usar un régimen de dosis moderada (RIN 2,0-3,0) para estos pacientes. Dosificación inicial y de mantenimiento: La dosis inicial adecuada de COUMADIN varía ampliamente para los distintos pacientes. No se conocen todos los factores que causan la variabilidad de la dosis de warfarina, y la dosis inicial se ve influenciada por: Factores clínicos, entre los que se incluyen la edad, la raza, el peso corporal, el sexo, las medicaciones concomitantes y las comorbilidades. Factores genéticos (genotipos CYP2C9 y VKORC1) [véase Farmacología (Farmacogenómica)]. Seleccionar la dosis inicial según la dosis de mantenimiento esperada, y tener en cuenta los factores que se acaban de mencionar. Se puede modificar esta dosis teniendo en cuenta los factores clínicos de cada paciente en particular. Considerar dosis iniciales y de mantenimiento más bajas para pacientes debilitados y/o de edad avanzada y en pacientes asiáticos [véase Uso en Poblaciones Específicas (Uso geriátrico) y Farmacología (Farmacocinética)]. No se recomienda el uso de dosis de carga como rutina, ya que esta práctica puede aumentar la incidencia de complicaciones hemorrágicas y de otro tipo, y no ofrece una protección más rápida contra la formación de coágulos. Individualizar la duración del tratamiento para cada paciente. En general, la terapia anticoagulante se debe continuar hasta que haya pasado el riesgo de trombosis y embolia [véase Dosificación (Rangos y duraciones recomendadas del RIN para indicaciones individuales)]. Recomendaciones de dosis sin considerar el genotipo: Si no se conoce el genotipo de CYP2C9 y VKORC1 del paciente, la dosis inicial de COUMADIN generalmente es de 2 a 5 mg una vez por día. Determinar las necesidades posológicas de cada paciente a través de un estrecho monitoreo de la respuesta del RIN y considerando la indicación que se está tratando. La dosis de mantenimiento habitual es de 2 a 10 mg una vez por día. Recomendaciones de dosis considerando el genotipo: La Tabla 1 muestra tres rangos de dosis de mantenimiento de COUMADIN previstas, observados en subgrupos de pacientes con diferentes combinaciones de variantes génicas de CYP2C9 y VKORC1 [véase Farmacología (Farmacogenómica)]. Si se conoce el genotipo de CYP2C9 y/o VKORC1 del paciente, considerar estos rangos al elegir la dosis inicial. Los pacientes con CYP2C9 *1/*3, *2/*2, *2/*3 y *3/*3 pueden requerir un tiempo más prolongado ( >2 a 4 semanas) hasta alcanzar el efecto de RIN máximo para un régimen posológico dado en comparación con los pacientes sin estas variantes de CYP.


Monitoreo hasta alcanzar la anticoagulación óptima: COUMADIN un medicamento de rango (índice) terapéutico estrecho, y su acción puede verse afectada por factores tales como otros medicamentos y la vitamina K en la dieta. Por lo tanto, la anticoagulación debe ser cuidadosamente monitoreada durante el tratamiento con COUMADIN. Determinar el RIN diariamente luego de administrar la dosis inicial hasta que los resultados del RIN se estabilicen en el rango terapéutico. Luego de la estabilización, mantener la dosis dentro del rango terapéutico realizando controles periódicos del RIN. La frecuencia de las determinaciones del RIN se debe basar en el estado clínico, pero los intervalos generalmente aceptables para las determinaciones del RIN son de 1 a 4 semanas. Realizar pruebas del RIN adicionales cuando se reemplazan otros productos de warfarina por COUMADIN, y siempre que se inicien, se discontinúen o se tomen irregularmente otros medicamentos. La heparina, un fármaco concomitante común, aumenta el RIN [véase Conversión a partir del tratamiento con otros anticoagulantentes, en esta sección) e Interacciones]. Las determinaciones de la coagulación de la sangre entera y los tiempos de sangría no son medidas efectivas para monitorear el tratamiento con COUMADIN. Pérdida de una dosis: El efecto anticoagulante de COUMADIN persiste durante más de 24 horas. Si el paciente olvida tomar una dosis de COUMADIN en el momento del día programado, la dosis debe ser tomada tan pronto como sea posible el mismo día. El paciente no debe recuperar la dosis perdida duplicando la dosis al día siguiente. Tratamiento durante procedimientos odontológicos y quirúrgicos: Algunos procedimientos odontológicos o quirúrgicos pueden requerir la interrupción o el cambio de la dosis de COUMADIN. Se deben considerar los beneficios y riesgos de suspender el tratamiento con COUMADIN incluso durante un período corto de tiempo. Determinar el RIN inmediatamente antes del procedimiento odontológico o quirúrgico. En los pacientes que se sometan a procedimientos mínimamente invasivos y que deban recibir tratamiento anticoagulante antes, durante o inmediatamente después de dichos procedimientos, el ajuste de la dosis de COUMADIN para mantener el RIN en el extremo inferior del rango terapéutico puede permitir la continuación segura de la anticoagulación. Conversión a partir del tratamiento con otros anticoagulantes: Heparina: Como el efecto anticoagulante total de COUMADIN no se alcanza sino luego de transcurridos varios días, se prefiere la heparina para una anticoagulación inicial rápida. Durante el tratamiento inicial con COUMADIN, la interferencia con la anticoagulación con heparina es de mínima significación clínica. El cambio a COUMADIN puede comenzar concomitantemente con el tratamiento con heparina o puede ser retardado durante 3 a 6 días. Para asegurar una anticoagulación terapéutica, se aconseja seguir con el tratamiento de dosis completa de heparina y administrar al mismo tiempo tratamiento con COUMADIN durante 4 a 5 días, hasta que COUMADIN haya producido la respuesta terapéutica deseada de acuerdo con el RIN, tras lo cual puede suspenderse la heparina. Como la heparina puede afectar el RIN, a los pacientes que reciben tanto heparina como COUMADIN se les deben efectuar determinaciones del RIN al menos: 5 horas después de la última dosis en bolo IV de heparina, o 4 horas después de terminar la infusión IV continua de heparina, o 24 horas después de la última inyección subcutánea de heparina. COUMADIN puede aumentar la prueba del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), incluso en ausencia de heparina. Una elevación grave ( >50 segundos) en el aPTT con un RIN dentro del rango deseado ha sido identificada como indicación de un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria. Otros anticoagulantes: Consultar el prospecto de los otros anticoagulantes para obtener instrucciones sobre la conversión a COUMADIN. Formas farmacéuticas y concentraciones:Los comprimidos de COUMADIN son ranurados y muestran una cara impresa con el número 1 o 5 superpuesto con la inscripción "COUMADIN" y la otra cara lisa. Los comprimidos de COUMADIN se presentan en las siguientes concentraciones: COUMADIN Comprimidos: 1 mg: color Rosado. 5 mg: color Durazno.

Embarazo:COUMADIN está contraindicado en mujeres que están embarazadas, excepto en embarazadas que tienen válvulas cardíacas mecánicas y alto riesgo de tromboembolia [véase Advertencias (Uso en mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas) y Uso en Poblaciones Específicas (Embarazo)]. COUMADIN puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. La exposición a COUMADIN durante el embarazo causa un patrón reconocido de malformaciones congénitas graves (embriopatía y fetotoxicidad por la warfarina), hemorragia fetal fatal y mayor riesgo de aborto espontáneo y mortalidad fetal. Si se usa COUMADIN durante el embarazo o si la paciente queda embarazada mientras toma este fármaco, se le debe advertir sobre el potencial peligro para el feto [véase Advertencias (Mujeres en edad fértil) y Uso en Poblaciones Específicas (Embarazo)]. Tendencias hemorrágicas o discrasias sanguíneas. Cirugía reciente o prevista del sistema nervioso central o del ojo, o cirugía traumática que causa grandes superficies abiertas [véase Advertencias (Otros cuadros clínicos con mayores riesgos)]. Tendencias hemorrágicas asociadas con: Ulceración activa o hemorragia evidente del tracto gastrointestinal, genitourinario o respiratorio. Hemorragia del sistema nervioso central. Aneurismas cerebrales, disección de aorta. Pericarditis y derrames pericárdicos. Endocarditis bacteriana. Amenaza de aborto, eclampsia y preeclampsia. Pacientes no supervisados con afecciones asociadas con un potencial alto nivel de incumplimiento. Punción lumbar y otros procedimientos de diagnóstico o tratamiento que podrían causar una hemorragia no controlable. Hipersensibilidad a la warfarina o a cualquier otro componente de este producto (por ejemplo, anafilaxia) [véase Reacciones Adversas]. Anestesia regional o de bloqueo lumbar. Hipertensión maligna.

Las siguientes reacciones adversas serias a COUMADIN se analizan en mayor detalle en otras secciones del prospecto: Hemorragia [véase el Recuadro de Advertencia, Advertencias (Hemorragia)y Sobredosificación]. Necrosis de piel y otros tejidos [véase Advertencias (Necrosis tisular)]. Ateroémbolos sistémicos y microémbolos de colesterol [véase Advertencias (Ateroémbolos sistémicos y microémbolos de colesterol)]. Otras reacciones adversas a COUMADIN incluyen: Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad/alérgicas (que incluyen urticaria y reacciones anafilácticas). Trastornos vasculares: vasculitis. Trastornos hepatobiliares: hepatitis, aumento de las enzimas hepáticas. La administración concomitante de COUMADIN y ticlopidina se ha asociado con hepatitis colestática. Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, alteración del gusto, dolor abdominal, flatulencia, hinchazón. Trastornos dérmicos: erupción cutánea, dermatitis (incluidas erupciones ampollosas), prurito, alopecia. Trastornos respiratorios: calcificación de tráquea o traqueobronquial. Trastornos generales: escalofríos.