HUMIRATM Pediátrico

Principio Activo: adalimumab,
Acción Terapéutica: Inhibidores del factor de necrosis tumoral

Cada 0, 8 ml contienen 40 mg de Adalimumab. Excipientes: cloruro de sodio; monofosfato sódico dihidratado; difosfato sódico dihidratado; citrato de sodio; ácido cítrico monohidrato; manitol; polisorbato 80 y agua para inyección, c.s.

HumiraTM/Adalimumab 40 mg solución para inyección de uso pediátrico se presenta en envase con 2 cajas, cada una conteniendo 1 vial de 0,8 ml de solución estéril, 1 jeringa, 1 aguja, 1 adaptador de vial y 2 algodones embebidos en alcohol. - Lista N° 3797.

HumiraTM/Adalimumab puede administrarse como monoterapia o en combinación con Metotrexato u otros agentes antirreumáticos modificadores de la enfermedad (ARME). Artritis Idiopática Juvenil (AIJ): Humira está indicado para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil poliarticular moderada a severamente activa en niños y adolescentes de más de 2 años de edad que hayan presentado una respuesta insuficiente a uno o más agentes antirreumáticos modificadores de la enfermedad (ARME). Humira puede administrarse combinado o en monoterapia en caso de intolerancia al metotrexato o cuando no fuere posible continuar con el tratamiento con metotrexato. Enfermedad de Crohn pediátrica: Humira está indicado para reducir signos y síntomas y para mantener la remisión de la enfermedad en pacientes pediátricos de 6 años o más con enfermedad moderada a severamente activa que han tenido una respuesta inadecuada a la terapia convencional.

Artritis Idiopática Juvenil:La dosis recomendada de Humira para pacientes con artritis idiopática juvenil poliarticular de 13 años de edad o más es de 40 mg de Adalimumab administrados semana por medio en una dosis única por vía subcutánea. Los datos publicados sugieren que la respuesta clínica generalmente se alcanza dentro de las 12 semanas de iniciado el tratamiento. En aquellos pacientes que no hayan respondido dentro de este período, se deberá reconsiderar cuidadosamente la continuación de la terapéutica. La dosis de Humira recomendada por la FDA para pacientes de 4 a 17 años de edad con diagnóstico de Artritis Idiopática Juvenil se basa en el peso (ver tabla a continuación). El metotrexato, los glucocorticoides, AINE o analgésicos pueden continuarse durante el tratamiento con Humira.

Los datos para el tratamiento con Humira en pacientes que pesan menos de 15 kg son limitados. En la Unión Europea la dosis recomendada de Humira para pacientes con artritis idiopática juvenil poliarticular en pacientes con AIJ de 4 a 12 años de edad, es de 24 mg / m² de superficie corporal mediante inyección subcutánea hasta una dosis única máxima de 40 mg. El volumen de inyección se selecciona en función de la altura de los pacientes y el peso (Ver Tabla). El vial de 40 mg de solución pediátrica está disponible para los pacientes que necesitan administrarse menos de la dosis total de 40 mg.

La dosis máxima por aplicación es de 40 mg (0,8 ml). Humira no ha sido estudiada en niños menores de 2 años. La dosis recomendada en en pacientes con Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular de 2 a 12 años es the 24 mg/m2 de superficie corporal hasta um máximo de 20 mg (para pacientes de 2 a 4 años) y un máximo de 40 mg en pacientes de 4 a4 12 años de edad administrados en semanas alternas mediante inyección subcutánea. La selección del volumen por inyección se selecciona de acuerdo a la talla y al peso (Tabla 1). Para adolescentes de 13 años de edad en adelante la dosis recomendada es de 40mg cada 2 semanas independientemente de la superficie corporal.El vial de 40 mg se haya disponible para aquellos pacientes que requieran dosis menores que la dosis total de 40mg. Se encuentra disponible un Humira Pen de 40mg y una jeringa prellenada para aquellos pacientes que deben administrarse una dosis completa. Los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se alcanza a las 12 semanas de tratamiento. Debe ser cuidadosamente considerada la continuación de la terapia en aquellos pacientes que no respondieron en ese período de tiempo. No existe información relevante de Humira en niños menores de 2 años. Enfermedad de Crohn pediátrico:Pacientes con un peso menor a 40 kg: dosis inicial 80 mg en 1 día (2 inyecciones de 40 mg administradas el mismo día) seguidas de 40 mg 2 semanas después (día 15).Dos semanas después (día 29) continua con la dosis de mantenimiento según la siguiente información: Para enfermedad severamente activa 20 mg cada 2 semanas. Para enfermedad moderadamente activa 10 mg cada 2 semanas. Pacientes con un peso mayor a 40 kg: dosis inicial 160 mg (4 inyecciones de 40 mg administradas el mismo día o 2 inyecciones de 40mg cada una administradas durante 2 días consecutivos) seguidas de 80mg 2 semanas después (día 15). Dos semanas después (día 29) continúa con la dosis de mantenimiento según la siguiente información: Para enfermedad severamente activa 40 mg cada 2 semanas. Para enfermedad moderadamente activa 20 mg cada 2 semanas. Algunos pacientes se podrían beneficiar de un incremento en la frecuencia a una dosis semanal durante los rebrotes de la enfermedad o si han experimentado una respuesta inadecuada durante la etapa de mantenimiento. Humira no ha sido estudiado en niños con Enfermedad de Crohn menores de 6 años. Preparación de HumiraTM/Adalimumab:HumiraTM/Adalimumab debe ser empleado bajo la guía y supervisión de un médico. Los pacientes podrán autoaplicarse la inyección si su médico determina su conveniencia, siempre bajo seguimiento clínico, según sea necesario, después de un entrenamiento adecuado en las técnicas de aplicación subcutánea. Los sitios de autoaplicación son el muslo o el abdomen y deberán rotarse. Las inyecciones no deberán aplicarse en áreas de piel sensible, lesionada, enrojecida o endurecida. Antes de su administración, los productos parenterales deberán ser inspeccionados visualmente para detectar partículas y decoloración, siempre que la solución y el envase lo permitan. HumiraTM/Adalimumab no deberá mezclarse con otros medicamentos en la misma jeringa o frasco ampolla. Todo producto no utilizado o material de desecho deberá ser descartado de acuerdo con los requisitos locales vigentes. Uso pediátrico:Humira no ha sido estudiado en niños menores de 4 años de edad por lo cual los datos disponibles son limitados, al igual que el tratamiento con Humira en niños con peso < 15 kg. La seguridad y eficacia de Humira en pacientes pediátricos de indicaciones distintas de la artritis idiopática juvenil no ha sido establecida.

Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de la formulación.

Estudios clínicos: HumiraTM / Adalimumab fue estudiado en 8198 pacientes en estudios controlados y abiertos de hasta 60 meses de duración ó más. Estos estudios incluyeron pacientes con artritis reumatoidea de larga y corta antigüedad, así como pacientes con artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, espondiloartritis axial (Espondilitis Anquilosante y Espondiloartritis axial no radiográfica - nr-axialSpA), enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y psoriasis. Los datos de la Tabla 1 están basados en estudios pivotales controlados comprendiendo 5343 pacientes que recibieron Humira y 31482 pacientes que recibieron placebo o comparador activo durante el período controlado. La proporción de pacientes que discontinuaron el tratamiento debido a eventos adversos durante el segmento doble ciego y controlado de los estudios pivotales fue 6,1% para los que recibieron Humira y 5.7% de los pacientes del grupo control. Es de esperar que aproximadamente el 14% de los pacientes manifestará reacciones en el sitio de la inyección, basado en uno de los eventos adversos más comunes con HumiraTM/Adalimumab en estudios clínicos controlados. Los eventos adversos, tanto clínicos como de laboratorio, por lo menos posiblemente relacionados con el Adalimumab, se detallan por sistema orgánico y frecuencia (muy común ?1/10; común ?1/100 a < 1/10; poco común ?1/1000 a < 1/100; y raros ? 1/10000 a < 1/1000 en la tabla que figura a continuación. Se ha incluido la mayor frecuencia observada entre las distintas indicaciones. En la columna de Sistema Orgánico aparece un asterisco (*) si se proporciona información más detallada en las secciones Contraindicaciones, Advertencias, Precauciones y Reacciones Adversas.


Población Pediátrica: En general, las reacciones adversas en pacientes pediátricos fueron similares en frecuencia y en tipo, a aquellas observadas en pacientes adultos. Reacciones en el Sitio de la Inyección: En los estudios controlados pivotales, realizados en adultos y en niños, el 13,6% de los pacientes tratados con HumiraTM / Adalimumab presentaron reacciones en el sitio de la aplicación (eritema y/o prurito, hemorragia, dolor o inflamación) en comparación con el 7,6% de los pacientes que recibieron el agente control. La mayoría de estas reacciones locales se describieron como leves y generalmente no requirieron la interrupción de la administración. Infecciones:En los estudios controlados con placebo realizados en pacientes adultos y niños, el índice de infección fue de 1.52 por paciente/año en los pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab y de 1.45 por paciente/año en el grupo que recibió el agente control. La incidencia de infecciones serias fue de 0, 03 por paciente / año en los pacientes que recibieron HumiraTM/Adalimumab y de 0.04 por paciente/año en los que recibieron el agente control. Las infecciones fueron principalmente infecciones respiratorias altas, nasofaringitis, infecciones del tracto respiratorio superior y sinusitis. La mayoría de los pacientes continuó con el tratamiento después de resolverse la infección. En los estudios abiertos y controlados con HumiraTM/Adalimumab realizados en adultos y niños, se informaron infecciones serias (incluidos raros casos de infecciones fatales), que incluyen informes de tuberculosis (incluyendo tuberculosis miliar y localizaciones extrapulmonares) e infecciones oportunistas invasivas (por ejemplo, histoplasmosis diseminada, neumonía por Neumocistis carinii, aspergilosis y listeriosis). Neoplasias y trastornos linfoproliferativos: Durante las partes controladas de estudios pivotales con HumiraTM / Adalimumab realizado en adultos de al menos 12 semanas de duración en pacientes con artritis reumatoidea moderada a severamente activa, artritis psoriásica, espondiloartritis axial (Espondilitis Anquilosante y Espondiloartritis axial no radiográfica - nr-axialSpA), enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa y psoriasis se observaron neoplasias no linfomas, y cáncer de piel no melanoma, a un índice (intervalo de confianza del 95%) de 6.0 (3.7, 9.8) por 1000 pacientes año entre 4622 pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab versus un índice de 5,1 (2.4, 10.7) por 1000 pacientes año entre 2828 pacientes tratados con el agente control (la duración media del tratamiento fue de 5.1 meses para HumiraTM/Adalimumab y de 4.0 meses para los que recibieron el agente control). El índice (intervalo de confianza del 95%) del cáncer de piel no melanoma fue de 9.7 (6.6, 14.3) por 1000 pacientes año entre los pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab y de 5.1 (2.4, 10.7) por 1000 pacientes año entre los pacientes que recibieron el agente control. De estas neoplasias de piel, los carcinomas de células escamosas se observaron con índices de 2.6 (1.2,5.5) por 1000 pacientes-año (intervalo de confianza 95%) entre los pacientes tratados con Humira, y de 0.8 (0.1, 5.8) por 1000 pacientes-año entre los pacientes control. El índice (intervalo de confianza del 95%) de linfomas fue de 0.7 (0.2, 3.0) por 1000 pacientes-año entre los pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab y de 1.5 (0.4, 5.8) por 1000 pacientes-año entre los pacientes que recibieron el agente control. En la parte controlada de los estudios clínicos y en los estudios abiertos de extensión en curso y completados, el índice observado de neoplasias, excepto linfoma y cáncer de piel no melanoma, es de aproximadamente 8.8 por 1000 pacientes-año. El índice observado de cáncer de piel no melanoma es de aproximadamente 10.3 por 1000 pacientes-año y el índice observado de linfomas es de aproximadamente 1.4 por 1000 pacientes-año. La mediana de dura- ción de estos estudios es de aproximadamente 3.4 años e incluyó 5727 pacientes que recibieron tratamiento con HumiraTM/Adalimumab durante por lo menos 1 año o que desarrollaron neoplasias dentro del año de haber iniciado el tratamiento, lo cual representa más de 24568 pacientes-años de tratamiento. No se observaron tumores en 249 pacientes de 2 a 17 años con una exposición de 650,6 pacientes/año durante los ensayos realizados en pacientes con artritis idiopática juvenil (JIA). Sumado a lo anterior no se observaron enfermedades malignas en 192 pacientes pediátricos con una exposición de 258,9 pacientes/año durante un ensayo clínico realizado con Humira en Enfermedad de Crohn Pediátrico. Autoanticuerpos:En los estudios en AR, estudios I-V se obtuvieron y analizaron muestras séricas de los pacientes para autoanticuerpos en distintos puntos de tiempo. En estos estudios adecuados y bien controlados, el 11,9% de los pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab y el 8,1% de los que recibieron placebo y el agente control con títulos de anticuerpos antinucleares basales negativos informaron de títulos positivos en la semana 24. Dos de los 3989 pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab en todos los estudios llevados a cabo en AR, AP y EA desarrollaron signos clínicos sugestivos de un síndrome de tipo lúpico de nueva aparición. Los pacientes mejoraron después de la interrupción del tratamiento. Ningún paciente desarrolló nefritis lúpica ni síntomas nerviosos centrales. Se desconoce el efecto del tratamiento prolongado con HumiraTM/Adalimumab sobre el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Psoriasis: Nuevo comienzo y Empeoramiento: Se han informado la aparición de casos de psoriasis de nuevo comienzo, incluyendo psoriasis pustulosa y psoriasis palmo-plantar, y casos de empeoramiento de la psoriasis preexistente con el empleo de bloqueadores del FNT, entre ellos HumiraTM/Adalimumab. Muchos de estos pacientes recibían inmunosupresores concomitantemente (por ejemplo, MTX, corticoides). Algunos de estos pacientes requirieron hospitalización. La mayoría de los pacientes presentaron mejoría de su psoriasis después de suspender el bloqueador del FNT. Algunos pacientes presentaron recurrencia de la psoriasis al reanudarse el tratamiento con otro bloqueador del FNT. Deberá considerarse la suspensión de HumiraTM/Adalimumab en casos severos y en aquellos casos que no mejoran o empeoran a pesar de los tratamientos tópicos. Elevación de Enzimas Hepáticas: En estudios controlados fase 3 con HUMIRA (40 mg SC cada dos semanas), en pacientes con artritis reumatoide y artritis psoriásica con un período de control de entre 4 y 104 semanas se produjeron levaciones de ALT ? 3 x LSN se produjo en el 3,7% de los pacientes tratados con HUMIRA y 1.6% de los pacientes del grupo control. Como muchos de los pacientes en estos ensayos también estaban tomando medicamentos que causan elevación de las enzimas hepáticas (por ejemplo, AINE, MTX), la relación entre HUMIRA y la elevación de las enzimas del hígado no está clara. En la fase 3 de ensayos controlados con HUMIRA (Dosis inicial de 160 mg y 80 mg o 80 mg y 40 mg en los días 1 y 15, respectivamente, seguidos de 40 mg cada dos semanas), en pacientes con enfermedad de Crohn con una duración del período de control que van desde 4 hasta 52 semana, la elevación de ALT ? 3 x LSN se produjo en el 0,9% de los pacientes tratados con HUMIRA y 0.9% de los pacientes de la rama control. En la fase 3 de estudios controlados de HUMIRA (Dosis inicial de 160 mg y 80 mg en los días 1 y 15 respectivamente, seguidos de 40 mg cada dos semanas), en pacientes con colitis ulcerosa, con un período de control con una duración de 1 a 52 semanas, aumentos de la ALT ? 3 x LSN se produjo en el 1,5% de los pacientes tratados con HUMIRA y en el 1,0% del grupo control. En ensayos controlados de fase 3 de HUMIRA (dosis inicial de 80 mg luego 40 mg cada dos semanas), en pacientes con psoriasis en placa con control de una duración del período que va desde 12 a 24 semanas, las elevaciones de ALT ? 3 x LSN se produjo en el 1,8% de los pacientes tratados con HUMIRA y el 1,8% del grupo control. En la fase 3 de ensayos controlados con HUMIRA (40 mg cada dos semanas), en pacientes con espondiloartritis axial (Espondilitis Anquilosante y Espondiloartritis axial no radiográfica - nr-axialSpA) con un período de control de 12 a 24 semanas, las elevaciones de ALT ? 3 x LSN se produjo en 2,1% de los pacientes tratados con HUMIRA y versus 0.8% del grupo control. En el ensayo de AIJ, las elevaciones de las transaminasas fueron poco vistos y similares en entre adalimumab el grupo placebo y se produjeron principalmente en combinación con metotrexato. En la fase III de un ensayo realizado con Humira en pacientes con Enfermedad de Crohn pediátrico en los cuales se estudió la seguridad y eficacia de una dosis de mantenimiento doble ajustada según el peso corporal, seguida de una dosis de inducción ajustada según el peso corporal luego de 52 semanas, se observaron aumentos de la ALT mayor de 3 veces medida en ULN en el 2,6 % de los pacientes que habían sido sometidos a terapia concomitante con inmunosupresores desde el inicio. En todas las indicaciones en los ensayos clínicos con pacientes ALT planteadas fueron asintomáticos y en la mayoría de los casos estos aumentos fueron transitorios y se resolvieron aún continuando el tratamiento. Sin embargo se han notificado casos de reacciones hepáticas graves incluyendo fallo hepático en pacientes que reciben bloqueantes del TNF, incluyendo adalimumab. La relación causal con el tratamiento con adalimumab aún no se mantiene claro. En estudios de adultos con enfermedad de Crohn, se observó una mayor incidencia de eventos adversos graves como malignidad e infecciones serias relacionadas con la combinación de Humira y azatioprina/6-mercaptopurina en comparación con Humira solo. En ensayos controlados Fase 3 de Humira en pacientes con Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular de 4 a 17 años, las elevaciones de ALT ? 3 en ULN ocurrieron en el 6,1% de los pacientes tratados con Humira y 1,3% de los pacientes control. La mayoría de los aumentos de la ALT se produjeron con el uso concomitante de metotrexato. No hubo aumentos de la ALT ? 3 x ULN en el ensayo de Fase 3 de Humira en pacientes de 2 a < 4 años de edad. Inmunogenicidad:Los pacientes de los estudios de fase I, II y III fueron estudiados en diferentes tiempos del estudio para investigar anticuerpos contra el Adalimumab durante un periodo de seis a doce meses. En los estudios pivotales, los anticuerpos anti Adalimumab fueron identificados en 58/1053 (5.5%) pacientes tratados con Adalimumab comparado con 2/370 (0.5%) con placebo. En aquellos pacientes que no recibieron Metotrexato concomitante, la incidencia fue 12.4%, comparado con 0.6% cuando el Adalimumab se utilizó como agregado al Metotrexato. En pacientes con artritis psoriásica, los anticuerpos contra Adalimumab fueron identificados en 38/376 pacientes (10%) tratados con Adalimumab. En pacientes que no recibieron Metotrexato concomitante, la incidencia fue 13.5% (24/ 178 pacientes) comparado con 7% (14 de 198 pacientes) cuando el Adalimumab fue utilizado como un agregado al Metotrexato. En pacientes con espondilitis anquilosante, los anticuerpos fueron identificados en 17/204 pacientes (8.3%) tratados con Adalimumab. En pacientes que no recibieron Metotrexato concomitante, la incidencia fue 16/185 (8.6%) comparado con 1/19 (5.3%) cuando el Adalimumab fue utilizado como un agregado al Metotrexato. En pacientes con enfermedad de Crohn, los anticuerpos fueron identificados en 7/269 pacientes (2.6%) tratados con Adalimumab y en 19/487 (3.9%) pacientes con colitis ulcerosa. En pacientes con psoriasis, los anticuerpos anti Adalimumab fueron identificados en 77/920 pacientes (8.4%) tratados con Adalimumab como monoterapia. En pacientes con artritis idiopática juvenil, los anticuerpos anti-Adalimumab fueron identificados en el 16% de los pacientes tratados con Adalimumab. En pacientes que recibían Me-12 totrexato concomitantemente, la incidencia fue del 6% comparada con el 26% tratados con Adalimumab como monoterapia. En pacientes con psoriasis en placa en monoterapia prolongada con Adalimumab que participaron en un estudio de retiro y reanudación del tratamiento, el índice de anticuerpos contra Adalimumab después de la reanudación del tratamiento (2.3%) fue similar al índice observado antes del retiro (1.9%). En pacientes con Enfermedad de Crohn modera- da a severamente activa el rango de desarrollo de anticuerpos en pacientes que estaban recibiendo Humira fue del 3,3%. Reacciones adversas adicionales originadas en vigilancia post-marketing o estudios clínicos Fase IV: Se han informado eventos adversos durante el uso post-aprobación de HumiraTM / Adalimumab. Debido a que estos even- tos son informados voluntariamente de una población de tamaño desconocido, no siempre es posible estimar la frecuencia o establecer una relación causa/efecto a la exposición a HumiraTM / Adalimumab.

Alergia:Las reacciones alérgicas serias asociadas con HumiraTM/Adalimumab en los estudios clínicos fueron raras. En el post-marketing se han reportado reacciones alérgicas serias, incluyendo anafilaxia, muy poco frecuentes luego de la administración de Humira. Si se presentara una reacción anafiláctica u otra reacción alérgica seria, deberá suspenderse inmediatamente la administración del fármaco e instituirse las medidas terapéuticas apropiadas. El capuchón de la aguja de la jeringa contiene látex. Esto puede causar reacciones alérgicas severas en pacientes sensibles al látex. Tuberculosis:Al igual que con otros antagonistas del FNT, en los estudios clínicos se ha informado de casos de tuberculosis (frecuentemente diseminados o extrapulmonares en su presentación clínica) asociados con la administración de HumiraTM/Adalimumab. Si bien se observaron casos con todas las dosis, la incidencia de reactivaciones de la tuberculosis se vio particularmente incrementada con dosis de HumiraTM/Adalimumab superiores a la recomendada. Antes de iniciar el tratamiento con HumiraTM/Adalimumab, todos los pacientes deberán evaluarse para detectar posible infección tuberculosa activa o inactiva (latente). Esta evaluación deberá incluir la obtención de una historia clínica detallada registrando cualquier posible contacto previo con pacientes con tuberculosis activa y todo tratamiento inmunosupresor anterior y/o actual. Se deberá practicar los estudios apropiados (por ejemplo: radiografía de tórax y prueba de la tuberculina) de acuerdo con las recomendaciones locales. Se deberá iniciar el tratamiento de infecciones tuberculosas latentes antes de la terapia con Humira. Cuando se realicen tests cutáneos de tuberculina para detectar una infección tuberculosa latente, una induración de 5 mm o mayor se considerará positiva, aún si el paciente hubiera recibido previamente vacunación BCG. La posibilidad de una tuberculosis latente no detectada, deberá ser considerada especialmente en inmigrantes o viajeros de países con una alta prevalencia de tuberculosis, o en quienes hayan tenido un contacto estrecho con un paciente con tuberculosis activa. El tratamiento antituberculoso en pacientes con tuberculosis latente reduce el riesgo de reactivación en pacientes que reciben tratamiento con HumiraTM/Adalimumab. Sin embargo, pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab, con resultados negativos en las pruebas de detección de infección tuberculosa latente, desarrollaron tuberculosis activa, y algunos pacientes quienes habían recibido previamente tratamiento para tuberculosis activa o para tuberculosis latente, desarrollaron una tuberculosis activa mientras eran tratados con agentes anti TNF. Los pacientes que reciben Humira deberán ser monitoreados para signos y síntomas de tuberculosis activa, particularmente porque puede haber tests cutáneos para infección tuberculosa, falsamente negativos. El riesgo de un test de tuberculina falsamente negativo, debe ser considerado especialmente en aquellos pacientes severamente enfermos, o inmunocomprometidos. Ante la presencia de tuberculosis activa, no deberá iniciarse el tratamiento con HumiraTM/Adalimumab. Si se diagnostica tuberculosis inactiva, se deberá iniciar la profilaxis antituberculosa adecuada según las recomendaciones locales antes de comenzar el tratamiento con HumiraTM/Adalimumab. También deberá ser considerada la terapia antituberculosa antes de iniciar el tratamiento con HumiraTM en pacientes que presenten tests cutáneos negativos, pero que presenten factores de riesgo para la infección TBC. La decisión de iniciar la terapia antituberculosa en dichos pacientes deberá ser tomada luego de evaluar los riesgos de una infección tuberculosa latente y los riesgos de la terapéutica antituberculosa. Si se considera necesario, se deberá realizar una interconsulta con un especialista en el tratamiento de la tuberculosis. Se deberá indicar a los pacientes que acudan al médico si advirtieran signos / síntomas (por ejemplo, tos persistente, consunción / pérdida de peso, febrícula) indicativos de infección tuberculosa. Otras Infecciones Oportunistas: Se han observado infecciones oportunistas, incluyendo infecciones micóticas invasivas, en pacientes que recibían Humira. Dichas infecciones no son siempre reconocidas en pacientes que reciben bloqueadores del FNT, resultando en retrasos en el tratamiento apropiado, a veces con desenlace fatal. Los pacientes que reciben bloqueadores del FNT son más susceptibles a infecciones micóticas serias tales como histoplasmosis, coccidioideomicosis, blastomicosis, aspergilosis, candidiasis, y otras infecciones oportunistas. Aquellos pacientes que presenten fiebre, malestar, pérdida de peso, sudoración, tos, disnea, y/o infiltrados pulmonares u otra enfermedad sistémica seria con o sin shock concomitante, deberán requerir atención médica inmediata para una evaluación diagnóstica. Para los pacientes que residan o viajen a regiones donde las micosis son endémicas, se deberá sospechar infecciones micóticas invasivas si presentaran signos y síntomas de una posible infección micótica sistémica. Los pacientes con riesgo de histoplasmosis y otras infecciones micóticas invasivas, y si el médico lo considerara, podrán someterse a tratamiento antimicótico empírico, hasta que el agente patógeno(s) sea identificado. Algunos pacientes con infección histoplasmósica activa pueden presentar tests de antígeno/anticuerpo negativos. Cuando sea factible, la decisión de administrar terapia antimicótica empírica en estos pacientes deberá realizarse luego de la consulta con un profesional con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de infecciones micóticas invasivas, y se deberá tener en cuenta tanto el riesgo de la infección micótica severa, como los riesgos del tratamiento antimicótico. Los pacientes quienes desarrollen una infección micótica severa, también serán advertidos de interrumpir el bloqueador de FNT, hasta que las infecciones sean controladas. Eventos Hematológicos: Se han reportado raros casos de pancitopenia incluyendo anemia aplásica con los agentes bloqueantes del FNT-a. Los eventos adversos del sistema hematológico, incluyendo citopenias clínicamente significativas (por ejemplo: trombocitopenia, leucopenia) han sido reportados con Humira. La relación causal de estos reportes con Humira permanece poco clara. Todos los pacientes serán advertidos de consultar inmediatamente con el médico si desarrollaran signos y síntomas sugestivos de discrasias sanguíneas o infecciones (por ejemplo, fiebre persistente, presencia de hematomas, sangrado, palidez) mientras sean tratados con Humira. Se deberá considerar la discontinuación de la terapéutica con Humira en pacientes con anomalías hematológicas significativas confirmadas. Uso con Anakinra*1:En estudios clínicos se han observado infecciones serias con el uso concomitante de Anakinra (un antagonista de la Interleukina-1) y otro agente bloqueante del FNT (Etanercept), sin beneficio clínico adicional comparado con el Etanercept solo. Debido a la naturaleza de los eventos observados con esta terapia combinada, también po- drían resultar toxicidad similar de la combinación de Anakinra y otros agentes bloqueantes del FNT. Por lo tanto no se recomienda la combinación de Humira y Anakinra (Ver Precauciones e Interacciones). Uso con Abatacept: La administración concomitante de agentes anti TNF y Abatacept, estuvo asociada con un riesgo aumentado de infecciones, incluyendo infecciones serias, comparada con la administración de agentes anti TNF solos. Esta combinación no ha demostrado un mayor beneficio clínico, de manera que la combinación de antagonistas de TNF y Abatacept, no se recomienda. Inmunosupresión:En un estudio que incorporó a 64 pacientes con AR tratados con HumiraTM/Adalimumab, no se registró evidencia de depresión de la hipersensibilidad retardada, depresión de los niveles de inmunoglobulina ni alteración en los recuentos de células B y T efectoras y células NK, monocitos / macrófagos y neutrófilos. Vacunas:Los pacientes en tratamiento con HumiraTM/Adalimumab pueden recibir vacunasconcomitantemente, excepto vacunas a virus vivos. No existen datos disponibles de una transmisión secundaria de infección por vacunas de virus vivos en pacientes tratados con HumiraTM/Adalimumab. Se recomienda que los pacientes con artritis idiopática juvenil, en lo posible, estén al día con todas las vacunaciones, de acuerdo a las guías vigentes, antes de comenzar la terapia con Humira. Los pacientes pueden recibir vacunaciones concomitantes con Humira, excepto vacunas con virus vivos. Es recomendado que los bebés expuestos in utero a adalimumab no sean vacunados con vacunas a virus vivos por al menos 5 meses luego de la última inyección recibida por la madre durante el embarazo. Insuficiencia Cardiaca Congestiva: HumiraTM/Adalimumab no ha sido formalmente estudiado en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), sin embargo, en estudios clínicos llevados a cabo con otro antagonista del FNT se informó de un mayor índice de eventos adversos serios relacionados con la ICC, incluido empeoramiento de la ICC existente y manifestación de nueva ICC. También se han informado casos de empeoramiento de la ICC en pacientes que recibían HumiraTM/Adalimumab, por lo que HumiraTM/Adalimumab deberá ser utilizado con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca y siempre bajo estricto monitoreo médico. El tratamiento con HumiraTM/Adalimumab deberá ser discontinuado en pacientes que desarrollen síntomas nuevos o empeoramiento de la ICC. Procesos Autoinmunes: El tratamiento con HumiraTM/Adalimumab puede provocar la formación de autoanticuerpos. El impacto del tratamiento a largo plazo con HumiraTM/Adalimumab sobre el desarrollo de enfermedades autoinmunes se desconoce. Si un paciente desarrolla síntomas indicativos de un síndrome simil lupus después del tratamiento con HumiraTM/Adalimumab, y presenta anticuerpos positivos contra ADN, el tratamiento deberá interrumpirse (véase Reacciones Adversas, Autoanticuerpos). Cirugía:Existe una experiencia limitada sobre la seguridad de procedimientos quirúrgicos en pacientes tratados con Humira. La vida media prolongada de Adalimumab deberá ser tenida en cuenta cuando se planifique una cirugía. Un paciente que requiera cirugía mientras esté recibiendo Humira deberá ser vigilado estrechamente para infecciones y se deberán tomar las medidas adecuadas en estos casos. Existe una experiencia limitada en cuanto a seguridad en pacientes sometidos a artroplastía mientras reciben Humira. Obstrucción de intestino delgado: La falta de respuesta al tratamiento de la enfermedad de Crohn puede estar indicando la presencia de una estenosis fibrótica fija que podría requerir tratamiento quirúrgico. Los datos disponibles sugieren que Humira no empeora ni tampoco causa estenosis. Datos Preclínicos de Seguridad: Los datos preclínicos de los estudios de toxicidad con dosis únicas, de toxicidad con dosis repetidas y de genotoxicidad no revelan ningún riesgo especial para los seres humanos. Carcinogénesis, Mutagénesis y Daño a la Fertilidad: No se han llevado a cabo estudios a largo plazo en animales con Adalimumab para evaluar su potencial carcinogénico o su efecto sobre la fertilidad. No se observaron efectos clastogénicos ni mutagénicos en el test de micronúcleos de ratón in vivo o en el Test de Ames, respectivamente. *1Nota: Este producto no se comercializa en Argentina. Embarazo:Un estudio de toxicidad embriofetal en animales no reveló evidencia de daño fetal asociado con la administración de Adalimumab. Sin embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios en animales no siempre son predictivos de la respuesta humana y a que no existen estudios clínicos adecuados y bien controlados, HumiraTM/Adalimumab podrá administrarse durante el embarazo únicamente en casos de estricta necesidad. Los datos clínicos disponibles sobre la exposición a adalimumab de mujeres embarazadas son limitados. Sin embargo Adalimumab podría atravesar la placenta y llegar a la sangre del recién nacido. Consecuentemente estos infantes podrían estar expuestos a un mayor riesgo de infecciones. La administración de vacunas a virus vivos de los infantes expuestos a adalimumab in utero, no es recomendada hasta que no hayan pasado 5 meses desde la última inyección que haya recibido durante el embarazo. No existen datos clínicos disponibles de Adalimumab en mujeres embarazadas; por lo tanto no deberá ser utilizado durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. Las mujeres en edad fértil deberán ser advertidas de no quedar embarazadas durante la terapia con HumiraTM. Trabajo de Parto y Parto:No se conocen los efectos de HumiraTM/Adalimumab sobre el trabajo de parto o el parto. Lactancia:No se conoce si el Adalimumab se excreta en la leche materna o se absorbe por vía sistémica después de su ingestión. Sin embargo, debido a que las inmunoglobulinas humanas se excretan en la leche materna, y al potencial de reacciones adversas serias a HumiraTM/Adalimumab en los lactantes, la lactancia no se recomienda hasta que hayan pasado por lo menos 5 meses desde la última inyección de Humira. La decisión entre interrumpir la lactancia o el tratamiento, se debe tomar teniendo en tomando en cuenta la importancia del fármaco para la madre. Empleo en Pediatría:La seguridad y eficacia de adalimumab en pacientes pediátricos no ha sido estudiada en otras enfermedades distintas de la Artritis Idiopática Juvenil y la enfermedad de Crohn pediátrica. Humira no ha sido estudiado en niños menores de 2 años. La seguridad de Humira en pacientes pediátricos fue generalmente similar a la observada en adultos, con ciertas excepciones (Ver Reacciones Adversas). Efectos sobre la Habilidad para Conducir y Manejar Maquinarias:No se han realizado estudios respecto de los efec- tos sobre la habilidad de conducir y manejar maquinarias.