BRIMOPRESS® T

Principio Activo: brimonidina,timolol,
Acción Terapéutica: Antiglaucomatosos y mióticos

Cada 100 ml de solución oftálmica contiene: Brimonidina tartrato 200 mg; Timolol maleato 680 mg (equivalente a 500 mg de Timolol); Cloruro de sodio 320 mg; Cloruro de benzalconio 5 mg; Edetato disódico dihidrato 10 mg; Fosfato monosódico dihidrato 210 mg; Fosfato disódico anhidro 758 mg; Agua purificada csp 100 ml. El volumen de cada gota de BRIMOPRESS® T es 0,033 ml. Dosis de Brimonidina tartrato por gota: 0,066 mg/gota. Dosis de Timolol por gota: 0,165 mg/gota.

Frasco gotero conteniendo 5 ml de solución oftálmica estéril.

Tratamiento de la presión intraocular (PIO) elevada en pacientes con hipertensión ocular y/o glaucoma de ángulo abierto cuando esté indicado un tratamiento local con una combinación de un agonista de receptores alfa₂adrenérgicos y un bloqueante de los receptores beta-adrenérgicos, y en pacientes con intolerancia o respuesta insuficiente a otros medicamentos.

No existe información disponible en cuanto a la sobredosis de BRIMOPRESS® T (Brimonidina tartrato 0,2% y Timolol maleato como Timolol 0,5%) solución oftálmica en humanos. Han sido informadas sobredosificaciones con solución oftálmica de Timolol maleato con manifestaciones similares a aquellas vistas con agentes beta-bloqueantes sistémicos, tales como: vértigo, dolor de cabeza, disnea, bradicardia, broncoespasmo y paro cardíaco. El tratamiento ante una sobredosis oral incluye terapia de soporte y sintomática. Se deben mantener despejadas las vías respiratorias. Se deberá considerar la evacuación estomacal durante las primeras horas posteriores a la sobredosis. Un estudio realizado en pacientes con insuficiencia renal demostró que el Timolol maleato no es dializado fácilmente. Medidas terapéuticas ante la sobredosis con Timolol maleato: Lavado gástrico: en caso de ser ingerido. Bradicardia sintomática: administrar sulfato de atropina por vía intravenosa en una dosis de 0,25 a 2 mg para inducir la obstrucción vagal. Si la bradicardia persiste se deberá administrar isoproterenol clorhidrato por vía intravenosa con precaución. En casos refractarios se deberá considerar el uso de marcapasos cardíaco transvenoso. Hipotensión: administrar una droga hipertensora simpaticomimética, como dopamina, dobutamina o levarterenol. En casos refractarios puede utilizarse glucagón clorhidrato. Broncoespasmos: utilizar isoproterenol clorhidrato. Puede considerarse el tratamiento adicional con aminofilina. Deficiencia cardíaca aguda: deberá practicarse la terapia convencional digital, diuréticos y oxígeno. En casos refractarios se recomienda la administración de aminofilina por vía intravenosa. Posteriormente, en caso de ser necesario, puede administrarse glucagón clorhidrato. Obstrucción cardíaca (segundo o tercer grado): utilizar isoproterenol clorhidrato o marcapasos cardíaco transvenoso. Ante la eventualidad de una ingestión accidental, solicitar asistencia profesional y concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los siguientes centros de toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648/4658-7777.

Absolutas: Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes del producto. Relacionadas con los bloqueantes beta-adrenérgicos: Como sucede con numerosos fármacos de aplicación tópica oftálmica, el Timolol es absorbido sistémicamente. Con la aplicación tópica pueden ocurrir las mismas reacciones adversas observadas con la administración sistémica de los bloqueantes beta-adrenérgicos. Asma bronquial o antecedentes de asma bronquial. Enfermedades obstructivas pulmonares crónicas severas. Insuficiencia cardíaca manifiesta. Shock cardiogénico. Bloqueo aurículo-ventricular de 2do. o 3er. grado. Angina de Prinzmetal. Bradicardia sinusal ( < 45 a 50 contracciones por minuto) o cualquier disfunción del nodo sinusal. Enfermedad de Raynaud y otros trastornos circulatorios periféricos. Feocromocitoma manifiesto. Hipotensión. Interacción medicamentosa con floctafenina o sultoprida. Relacionadas con los agonistas de receptores alfa₂adrenérgicos: Pacientes que reciben terapia con inhibidores de la monoamina oxidasa (MAO).

Estudios clínicos demostraron que BRIMOPRESS® T (Brimonidina tartrato 0,2% y Timolol maleato como Timolol 0,5%) solución oftálmica fue seguro y bien tolerado, con un aceptable perfil de seguridad. No se observaron reacciones adversas debidas a la combinación del producto específicamente. Todas las reacciones adversas fueron reportadas previamente, con diferente incidencia, tras el uso de Brimonidina tartrato 0,2% o Timolol maleato como Timolol 0,5%. En dos estudios clínicos realizados en 385 pacientes tratados con BRIMOPRESS® T durante un período de hasta 12 meses, las reacciones adversas manifestadas en aproximadamente el 15-10% de los individuos incluyeron, en orden descendente de frecuencia: hiperemia conjuntival y sensación de ardor. Los eventos adversos manifestados en aproximadamente el 9-4% de los pacientes incluyeron, en orden descendente de incidencia: pinchazos, prurito ocular, conjuntivitis alérgica y foliculosis conjuntival. Las siguientes reacciones adversas fueron reportadas en menos del 4% de los pacientes, en orden descendente de frecuencia: visión borrosa, epífora, sequedad ocular, queratitis punctata superficial, eritema de párpado, blefaritis, descarga ocular, edema de párpado, erosión de la córnea, dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, edema conjuntival y conjuntivitis folicular. Las reacciones adversas que fueron informadas durante el uso de alguno de los componentes y que podrían provocar efectos adversos durante el uso de BRIMOPRESS® T son: Brimonidina tartrato: Los eventos adversos que ocurrieron en ? 1- < 8% de los pacientes que recibieron Brimonidina tartrato 0,2% solución oftálmica incluyeron: vértigo, síntomas en las vías respiratorias superiores, síntomas gastrointestinales, gusto anormal, sequedad nasal, fotofobia, lagrimeo, edema conjuntival, decoloración de la conjuntiva, pupilas conjuntivales y visión anormal. Timolol maleato: Las reacciones adversas informadas durante el uso de Timolol maleato fueron: Cardiovasculares:agravamiento o precipitación de determinados desórdenes cardiovasculares, pulmonares y otros, presumiblemente relacionados con los beta-bloqueantes sistémicos: bradicardia, arritmia, hipotensión, síncope, bloqueo cardíaco, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral, palpitaciones, paro cardíaco, edema, claudicación, fenómeno de Raynaud, sensación de frío en manos y pies, insuficiencia cardíaca congestiva. Endocrinas:enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia en pacientes diabéticos insulinodependientes. Respiratorias:broncoespasmo (predominantemente en pancientes con enfermedades broncoespasmódicas preexistentes), insuficiencia respiratoria, disnea, tos. Generales:dolor de pecho, fatiga. Sistema nervioso/psiquiátrico:aumento de los signos y síntomas de miastenia gravis, parestesia, insomnio, pesadillas, pérdida de la memoria. Dermatológicas:alopecia, rash similar a psoriasis o exacerbación de la psoriasis. Hipersensibilidad:signos y síntomas de reacciones alérgicas, incluyendo angioedema, urticaria, rash localizado y generalizado. Inmunológicas: lupus eritematoso sistémico. Digestivas:náuseas, diarrea, dispepsia. Sentidos especiales:disminución de la sensibilidad corneal, trastornos visuales incluyendo cambios refractivos (debidos a la interrupción de terapias mióticas en algunos casos), diplopía, ptosis, desprendimiento coroide post cirugía filtrante, tinnitus. Urogenitales:disminución de la libido, enfermedad de Peyronie. Reacciones adversas de relación causal desconocida: las siguientes reacciones adversas fueron informadas, pero su relación causal con la terapia con Timolol maleato no ha sido establecida: edema macular quístico afáquico, congestión nasal, anorexia, efectos sobre el sistema nervioso central (ej.: cambios en la conducta, incluyendo confusión, alucinaciones, ansiedad, desorientación, nerviosismo, somnolencia, y otros disturbios psíquicos), hipertensión, fibrosis retroperitoneal y pseudopenfigoide. Pruebas clínicas de laboratorio: cambios clínicamente importantes en los parámetros estándares de laboratorio fueron raramente asociados con la administración sistémica de Timolol maleato. Se registraron: leve incremento en el nivel de nitrógeno en urea, del potasio y ácido úrico en sangre y triglicéridos; y leve disminución de la hemoglobina, hematocritos y colesterol HDL, pero no fueron progresivos ni estuvieron asociados con manifestaciones clínicas. Timolol maleato (formulación sistémica): las reacciones adversas informadas tras la administración de Timolol maleato por vía oral pueden ser consideradas como potenciales efectos adversos para su administración por vía oftálmica. Reporte de reacciones adversas graves en pacientes pediátricos: han sido informadas reacciones adversas graves asociadas a la administración de Brimonidina tartrato 0,2% solución oftálmica en pacientes pediátricos (entre 28 días y 3 meses de vida). Estas reacciones incluyeron: bradicardia, hipotensión, hipotermia, hipotenía, apnea, disnea, hipoventilación, cianosis y aletargamiento, que derivaron en hospitalización. Tras la discontinuación en el uso de Brimonidina tartrato 0,2%, los pacientes pediátricos se recuperaron sin secuelas.

A los pacientes con prescripción de una medicación para disminuir la PIO se les debe controlar la presión intraocular en forma frecuente. Timolol:Debido a los efectos de los bloqueantes beta-adrenérgicos sobre la presión sanguínea y el pulso, estos agentes deben ser utilizados con precaución en pacientes con insuficiencia cerebrovascular. Si los síntomas o signos sugieren una reducción del flujo de sangre en el cerebro luego de iniciada la terapia con BRIMOPRESS® T, debe considerarse un tratamiento alternativo. Se han observado casos de queratitis bacteriana asociada con el uso de productos oftalmológicos tópicos en envases multidosis. En esos casos los envases multidosis habían sido inadvertidamente contaminados por los pacientes que, en la mayoria de los casos, padecían una enfermedad corneal concurrente o una lesión en la superficie del epitelio corneal. Glaucoma de ángulo cerrado: En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, el objetivo inmediato del tratamiento es reabrir el ángulo. Esto requiere la contracción de la pupila. El Maleato de Timolol tiene efectos mínimos o inexistentes sobre la pupila. Debilidad muscular: Se ha reportado que los betabloqueantes pueden potenciar la debilidad muscular consistente en diplopia, ptosis y debilidad generalizada. Brimonidina:Generales: Si bien el Tartrato de brimonidina 0,2% mostró un mínimo efecto sobre la presión sanguínea de los pacientes en los estudios clínicos, se debe tener precaución en el tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares severas. La Brimonidina no ha sido estudiada en individuos con trastornos hepáticos o renales, por lo tanto se debe tener sumo cuidado en el tratamiento de este tipo de pacientes. BRIMOPRESS® T debe utilizarse con cautela en pacientes con depresión, insuficiencia cerebral o coronaria, fenómeno de Raynaud, hipotensión ortostática o tromboangeítis obliterante. Durante los estudios, se produjo una pérdida de efecto en algunos pacientes. La eficacia en la disminución de la PIO observada con Brimonidina durante el primer mes de terapia no siempre refleja los niveles de reducción a largo plazo. Carcinogénesis - Mutagénesis - Trastornos de la fertilidad:El Timolol maleato demostró no ser mutagénico in vivoen el test del micronúcleo y en ensayos citogénicos en ratones (dosis superiores a 800 mg/kg) e in vitroen el ensayo de transformación celular neoplásica (hasta 100 mg/ml). Los estudios de fertilidad y reproducción en ratas no han evidenciado efectos adversos en la fertilidad de hembras y machos en dosis superiores a 21.000 veces la exposición sistémica provocada por la dosis máxima recomendada en oftalmología humana. No se han observado efectos con Brimonidina en los estudios de 21 meses y de dos años de duración en ratones y ratas a los que se administraron dosis orales de 2,5 mg/kg/día (como base libre) y 1,0 mg/kg/día respectivamente (77 y 118 veces, respectivamente, la concentración de la droga en el plasma humano con la dosis oftálmica recomendada). La Brimonidina no resultó mutagénica o citogénica en una serie de estudios in vitroe in vivoque incluyeron el test de Ames, ensayo de huésped mediado, ensayo de aberración cromosómica en las células de ovarios de hamsters chinos (CHO), estudios citogénicos en ratones y ensayo letal dominante. Embarazo:Los estudios de teratogenicidad con Timolol en ratones, ratas y conejos con dosis orales superiores a 80 mg/kg/día (7000 veces la exposición sistémica provocada por la dosis máxima recomendada en oftalmología) no evidenciaron malformaciones fetales. Los estudios de reproducción efectuados en ratas con dosis orales de Brimonidina de 0,66 mg base/kg no revelaron evidencia alguna de impedimentos en la fertilidad o daño en el feto como consecuencia del uso del producto. La dosis a este nivel produjo 100 veces la concentración en plasma que se observa en seres humanos con dosis oftálmicas múltiples. Debido a que no se han realizado estudios adecuados con BRIMOPRESS® T en humanos debería utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial para la madre justifica un posible riesgo para el feto. Amamantamiento:No se ha establecido si la Brimonidina es excretada en la leche humana. El Timolol maleato ha sido detectado en la leche materna después de la administración oral y oftálmica de la sustancia. Debido a la posibilidad de reacciones adversas serias en el lactante, deberá considerarse la suspensión del amamantamiento o la interrupción del tratamiento tomando en cuenta la importancia del producto para la madre. Empleo en pediatría:La seguridad y eficacia del producto no han sido establecidas en pacientes pediátricos. Interacciones:Oculares: Es necesario un control oftalmológico en el caso de la administración en forma concomitante de un colirio conteniendo adrenalina (riesgo de midriasis). Generales: Timolol:Bloqueantes beta-adrenérgicos: Los pacientes tratados con bloqueantes beta-adrenérgicos orales y BRIMOPRESS® T concomitantemente deben ser cuidadosamente controlados debido a los potenciales efectos aditivos del beta-bloqueo, a nivel de la presión tanto intraocular como sistémica. Por lo general no deben administrarse dos bloqueantes beta-adrenérgicos tópicos oftálmicos simultáneamente. Antagonistas del calcio: Deberá obrarse con cuidado en la administración concomitante de bloqueantes beta-adrenérgicos, como el Timolol, y antagonistas del calcio por vía oral o endovenosa por posibles trastornos de la conducción aurículo-ventricular, insuficiencia ventricular izquierda e hipotensión arterial. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, debe evitarse la administración concomitante de estos productos. Fármacos que reducen los niveles de catecolaminas: Se recomienda vigilar cuidadosamente la administración de beta-bloqueantes en pacientes que reciben fármacos que reducen los niveles de catecolaminas -como la reserpina- debido a los posibles efectos aditivos y a la presencia de hipotensión y/o bradicardia marcada, la que puede manifestarse por vértigo, síncope o hipotensión postural. Digitálicos y antagonistas del calcio: El uso concomitante de bloqueantes beta-adrenérgicos y digitálicos y antagonistas del calcio puede causar efectos aditivos que prolongan el tiempo de conducción aurículo ventricular. Quinidina: Ha sido reportada una potenciación del efecto betabloqueante durante el uso combinado de Timolol y Quinidina, posiblemente debido a que la Quinidina inhibe el metabolismo del Timolol vía Citocromo P450. Floctafenina: En caso de shock o hipotensión asociado a la floctafenina, los betabloqueantes disminuyen la reacción cardiovascular compensatoria. Sultoprida: Adición del efecto bradicardizante. Amiodarona: Trastornos de la contractilidad, del automatismo y de la conducción (supresión de los mecanismos simpáticos compensatorios). Anestésicos volátiles halogenados: Reducción de las reacciones cardiovasculares compensatorias por el efecto betabloqueante. Antiarrítmicos clase I: Trastornos de la contractilidad, del automatismo y de la conducción (efecto aditivo). Baclofeno: Favorece el efecto hipotensor. Clonidina: Los agentes betabloquenates pueden exacerbar la hipertensión por rebote que se da luego de suspender la clonidina. No se han reportado casos de hipertensión por rebote con Timolol oftalmológico. Insulina, hipoglucemiantes orales: Los betabloqueantes pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia. Lidocaína: Está descripto que algunos betabloqueantes disminuyen el metabolismo de la lidocaína aumentando sus concentraciones plasmáticas. Medios de contraste iodados: En el caso de shock o hipotensión debido a productos iodados los betabloqueantes reducen las reaccciones cardiovasculares compensatorias. AINE: Disminución del efecto hipotensor. Antidepresivos tricíclicos, neurolépticos: Mayor riesgo de hipotensión ortostática. Corticoides: Disminución del efecto hipotensor. Mefloquina: Riesgo de bradicardia (adición del efecto bradicadizante). Brimonidina:Si bien no se han realizado estudios de interacción específicos con BRIMOPRESS® T, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un efecto aditivo o potenciado con depresores del CNS (alcohol, barbitúricos, opiáceos, sedantes o anestésicos). En estudios clínicos, la Brimonidina no tuvo efectos significativos sobre el pulso o la presión sanguínea. No obstante, dado que los agonistas alfa, como clase, pueden reducir el pulso y la presión sanguínea, debe tenerse precaución en el uso concomitante de drogas tales como beta bloqueantes (oftálmicos o sistémicos), antihipertensivos y/o glicósidos cardiotónicos. Los antidepresivos tricíclicos han demostrado atenuar el efecto hipotensivo de la clonidina. Se desconoce si el uso concomitante de estos agentes con Brimonidina puede conducir a una interferencia en la disminución de la PIO. No se dispone de datos con relación al nivel de catecolaminas circulantes luego de la instilación de BRIMOPRESS® T. Sin embargo, se recomienda tener precaución en pacientes que están recibiendo antidepresivos tricíclicos que pueden afectar el metabolismo y captación de las aminas circulantes.